(imię, imiona i nazwisko)
PESEL      
Rada Gminy
w Młodzieszynie 

W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jestem i nigdy nie byłem pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także, że moja władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.
Młodzieszyn  dnia       2015 r.*
............................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)*
*	Uwaga! Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.